电子科技大学中山学院依申请公开信息申请表
编号：
| 申 请 人 信 息 | 公
民 | 姓 名 | | 工作单位 | | |
| 证件名称 | | 证件号码 | | |||
| 联系电话 | | 传 真 | | |||
| 电子邮箱 | | 邮政编码 | | |||
| 联系地址 | | |||||
| 法 人 或 其 他 组 织 | 名 称 | | ||||
| 组织机构代码 | | |||||
| 法定代表人 | | 联系人 | | |||
| 联系电话 | | 传 真 | | |||
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| 联系地址 | | |||||
| 申请时间 | 年 月 日 | |||||
| 所需 信息 情况 | 所需信息的 内容描述 | | ||||
| 所需信息的用途 | | |||||
| 获取信息的方式（可选）： □邮寄 □电子邮件 □传真 □自行领取 | ||||||
| 备注 | | |||||
注：为提高办理效率，请您在申请公开信息时，每次只申请一条信息。
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